Kujawskie Poręczenia Kredytowe Sp z o.o.

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ...............................................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ...................................................................................................................
Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w zakresie:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
‪ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	‪ kserokopia	‪ pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:*	‪  dyskietka 3,5	 CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
‪   przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail: ............................................................ 
‪   przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................................... 
..................................................................................................................................................................
‪   odbiór osobisty przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi: * proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem;
** proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.